Jeżeli ubezpieczony chce zakwestionować decyzję administracyjną podjętą przez ZUS, musi przed wniesieniem powództwa zwrócić się do Polubownej Komisji Odwoławczej swojej kasy chorych. Ma na to dwa miesiące od decyzji, którą chce zakwestionować. Komisja ma miesiąc na udzielenie odpowiedzi.
Pobierz dokumentPan Imię Nazwisko
Adres
kod pocztowy
Numer rejestracyjny :
CPAM (określ dział)
Adres
kod pocztowy
Miejscowość, data
Temat: skierowanie sprawy do Polubownej Komisji Odwoławczej
List polecony za potwierdzeniem odbioru
Drogi,
W liście z datą (sprecyzuj) prosiłem Cię o (sprecyzuj temat listu).
Jednak pismem z datą (określ) powiadamiasz mnie o odrzuceniu tego wniosku z powodu (podaj przyczynę odmowy).
Uważam, że ta decyzja nie jest uzasadniona.
Dlatego chciałbym, aby ta sprawa została zajęta przez polubowną komisję odwoławczą Państwa funduszu.
W załączeniu znajdziesz wszystkie elementy niezbędne do tego, by orzekł w mojej sytuacji.
Proszę przyjąć, Pani, Szanowny Panie, pozdrawiam.
Podpis
Pobierz dokument